Azienda di riferimento*

Nome e Cognome*

Indirizzo di residenza*

Data di nascita*

Documento n*

Data scadenza documento

Email*

Cellulare*

  Richiesta tampone in struttura

  Richiesta pernottamento

  Richiesta incontro one to one (se si, indicare orario preferito in campo note)

Note (eventuali allergie o particolati richieste)

  Ho preso visione dell’informativa concernente il trattamento e la protezione dei dati personali ai sensi degli artt. 13-14 del Regolamento UE n. 2016/679*

  Dichiaro di essere a conoscenza delle misure del contenimento del contagio vigenti alla data odierna e di aver rispettato le disposizioni emanate dalle Autorità competenti quali quarantena, distanziamento sociale, utilizzo mascherine ed altro*

  Mi impegno ad informare tempestivamente lo scrivente qualora dovessero insorgere eventuali sintomi riconducibili ad infezione da COVID-19 e/o accertata affezione da COVID-19 e/o contatti stretti con persone contagiate, al fine di poter predisporre eventuali “misure cautelative”*

*campi obbligatori

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